【患者信息】
男 80岁
【主诉】
腹痛、腹胀3天。
【现病史】
3 天前无明显诱因出现腹痛、腹胀，停止肛门排气、排便，腹痛呈阵发性痛，以上腹部为重，痛无放射，伴恶心，无呕吐，未伴发热、寒战、黄疸，未伴胃灼热、反酸。平素大便规律，未伴脓血。发病以来食欲、睡眠差，小便无异常。
【体格检查】
体温 37 摄氏度，心率 70 /min ，呼吸 17/min 血压 160/90mmHg ，消瘦体型，急性面容，自动体位，神清语利，查体合作。全身浅表淋巴结未触及肿大，腹平坦，未见胃肠型及蠕动波，未见腹壁静脉曲张。腹部柔软，肝脾肋下未触及，上腹及右上腹部压痛，无反跳痛或肌紧张， Murphy 征（ — ）。叩诊全腹鼓音，移动性浊音阴性，肝、脾、肾区无扣痛。听诊肠鸣音 2/min ，未闻及气过水音及金属音。
【辅助检查】
白细胞 5.0x109/L ，中性粒细胞 0.8 ，血红细胞 145g/L ，血小板 172x109/L ，血钾 4.43mmol/L ，血钠 136.8mmol/L ，血氯 100mmol/L ，白蛋白 38g/L ，便常规白细胞 6-8 ，隐血（ + ）。
X 线检查：心肺隔未见异常。中上腹部可见多个气液平面。初步诊断：急性肠梗阻。给予输液、胃肠减压等非手术治疗。胃管内注入泛葡影胺后观察 24 小时，造影剂到达结肠，但仍可见液平。红细胞沉降率 13mm/h ，结核抗体（ + ）。
钡灌肠造影：造影剂到达回盲部，但始终未见通过回盲瓣，降结肠、乙状结肠冗长。
纤维结肠镜检查：进镜 120cm ，未见异物。
B 超：肝脏大小形状正常，内部回声增强，后方无衰减，血管纹理清晰。胆囊约 6.3cmx3.1cm ，壁模糊，透声好。肝外胆管 0.5cm 。胰腺大小正常，肝后方可探及不匀质低回声区， 3.0cmx3.0cmx3.0cm 边界欠清、欠规则，未见明显血流信号。
【诊断】
肠梗阻
腹腔实质脏器肿瘤？
结肠癌？
【出院诊断】
肠梗阻
小肠类癌
肠瘘
胆结石
【治疗】
1. 非手术治疗
小肠内可见大气液平面，小肠扩张，结肠无扩张。经过非手术治疗 14 天，虽有间断排气，但仍感腹胀，中上腹部轻度疼痛，无腹膜刺激征，体温正常。
2. 剖腹探查
怀疑腹腔内肿瘤或结肠所致肠梗阻。逐在全麻下行剖腹探查。
术中未见腹水，距离 Treitz 韧带 270cm 处小肠环形挛缩，近端肠管扩张、水肿，其对应的系膜部位可见白色小结节，最大约 1.5cm ，结节与小肠系膜血管粘连致密、难以解剖。
行肠减压后，将环形狭窄两端 30cm 处的小肠侧 - 侧吻合。切取空肠起始部浆膜白色结节送病检；浆膜淋巴管扩张，囊肿形成。
术后第 3 天，肛门排气，但出现频繁腹泻。体温 37.9 摄氏度，腹软无压痛。化验大便未见红细胞、白细胞，未见真菌。术后第 5 天，出现右下腹疼痛，局部压痛，肠鸣音亢进，体温 37.8 摄氏度，考虑术后粘连性肠梗阻。术后第 6 天，发热 39.2 摄氏度，急查血白细胞 6.6x109/L ，中性粒细胞 0.874 ，尿常规（ — ）。
腹部 X 线片：膈下游离气体，中下腹部多个气液平面，诊为 “ 肠梗阻 ” 术后第 7 天腹胀加重，全腹压痛，肠鸣减弱；约 5 小时后，夜间切口下段裂开，引流出深黄色渗液 900ml 。术后第 8 天，经胃管注入亚甲蓝，证实肠瘘发生。
当即经原切口手术探查，发现原吻合有 2-3cm 裂隙，肠液活动性漏出，局部肠管水肿、布有脓苔。于此漏口附近和盆腔分别放置引流管，另外截口引出体外。原切口预置减张缝线，下段伤口开放。
3.二次术后
腹腔引流肠瘘液 1600-2000ml/d 。给予积极抗感染与肠外、肠内营养支持治疗。二次手术后第 5 天进全流食，第 23 天进半流食，第 43 天进普食。二次手术后第 30 天，小肠瘘口缩小至 0.1cm ，成为唇状瘘。二次手术后第 50 天左右，瘘口右侧腹壁可见阵发性隆起肠型，提示此处仍有不全肠梗阻。
二次术后 4 个月患者体力及营养改善，在全麻下行第 3 次手术探查。经原切口梭形切开进腹。腹腔内广泛、致密粘连成团，粘连团块相应的系膜淋巴结肿大、融合，而且与血管粘连密切。松解粘连后寻及 Treitz 韧带，由 Treitz 韧带尽量向下游离小肠，直到粘连团块处，将其切除，当时未送冰冻病理，小肠断端与末端回肠端 - 端吻合。
术后病理学检查：小肠类癌，癌组织浸润肠壁全层，伴有淋巴结转移（ 2/6 ）。
皮肤切缘组织可见癌。第 3 次术后第 40 天复查， B 超提示胆囊 4.9cmx2.7cm ，底部可探及 2cm 稍强回声堆积，声影不明显，移动差。 CT 示吻合口处小肠壁增厚，可见小肠气液平面小肠不扩张。诊断胆结石，是疑小肠不全梗阻。术后长期腹泻达 2 个多月，多次化验粪便未见明显异常，曾考虑为功能性腹泻，后对症治疗后一般情况好转。
【病例点评】
本病例以急性不完全性肠梗阻入院，入院后检查 CA19-9 、 CA125 升高，怀疑消化道肿瘤，但因结核抗体也为阳性，难以确定引起肠梗阻的病因。
第 1 次手术中，发现回肠环形狭窄，相应的系膜淋巴结肿大，做了短路吻合术。
术后第 5 天，出现右下腹痛，局部压痛，肠鸣音亢进，第 6 天出现高热，可能已经发生吻合口瘘，术后第 7 天，吻合口瘘导致的腹腔感染，切口破溃，肠瘘确诊。
肠瘘诊断后，及时做 2 次手术，引流腹腔，使瘘口外置，处理是正确的。
本例曾一度诊为肠结核病。
第 3 次手术中曾计划做冷冻切片检查，但因条件所限未送检。
第 3 次手术后，长时间腹泻，可能是类癌本身的临床表现。
初次入院时检查胆囊正常，血脂正常，但半年后发现胆结石，可能与长时间禁食及静脉营养有关。
【本病例提示】
肠梗阻一定要找到根本的原因，粘连性肠梗阻需要仔细探查，怀疑肿块，争取梗阻解除、病变切除这样的方法。本病例以急性不完全性肠梗阻入院，入院后发现检查CA升高，检查CA19-9、CA125升高，怀疑消化道肿瘤。但由于结核抗体为阳性，所以很难以确定引起肠梗阻的病因。在第1次手术中，发现回肠环形狭窄，相应的系膜淋巴结肿大，当时也做了短路吻合术，但是应该去进一步的探查环形狭窄的原因。第三，术后第5天，出现右下腹痛，局部压痛，肠鸣音亢进，第6天出现高烧、高热，提示可能发生吻合口瘘。手术后第7天，吻合口瘘导致的腹腔感染，切口破溃，肠瘘诊断明确。
小肠类癌临床非常少见。其发病缓慢而隐匿，早期无明显症状，临床诊断较困难。小肠类癌以回肠多见，占 80% 左右，有的病灶成多中心生长。组织学上瘤细胞呈巢状，条索状或腺管状排列，似癌的形态。嗜银染色和亲银染色可见瘤细胞胞浆内嗜银颗粒大而不规整，嗜银反应及亲银反应均阳性。小肠类癌组织中可由多种具有不同分泌功能的细胞组成，产生多种肽类激素如 5- 羟色胺、胃泌素、胰多肽、生长抑素、胰高血糖素等。
对不明原因的消化道出血、贫血、反复发作的腹痛，应考虑本病可能，并进一步进行 24 小时尿 5- 羟吲哚乙酸测定，如 >30mg/d 时有重要意义； >50mg/d 时，可确定性诊断。选择性肠系膜上动脉造影，可显示血供丰富的肿瘤大小、出血情况及病灶数量。小肠镜检查可直接发现小肠肿块或出血，并取活检。
B 超、 CT 、 MRI 检查有助于发现类癌肿块及相对较常见的肝脏转移灶。伴有皮肤潮红、腹泻、喘息、右心瓣膜病、糙皮病等类癌综合征的症状时，更应警惕类癌综合征，但临床见到很少。类癌综合征的出现，往往提示类癌有扩散。 “ 类癌危象 ” 是类癌综合征最严重的并发症，表现为顽固性的低血压，严重的腹泻，心动过速，持续而弥漫的皮肤潮红，最后可致昏迷。
小肠类癌的治疗以手术切除为首选。小肠类癌恶性度较高，局部淋巴结转移率高达 20%-45% ，因此切除范围宜广泛。类癌病变位于十二指肠上部或横部及升部时，应作扩大局部切除，切除范围要包括距肿块边缘至少 1cm 的正肠壁组织；位于十二指肠乳头部时，应行胰十二指肠切除术。类癌位于空、回肠时，应行包括系膜在内的广泛切除术；位于回肠末端的较大病灶（若直径 >2cm ）需行右半结肠切除术。伴有肝脏转移时，应争取将原发灶与转移灶一并切除。对类癌综合征的某些症状，可用奥曲肽等对症治疗。
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