发热、纳差、精神差伴口腔疱疹－重症手足口

【患者信息】
女 3岁

【主诉】
发热、纳差、精神差伴口腔疱疹6 天。

【现病史】
6天前出现发热，体温逐渐升高，持续不退，热峰40℃，伴手足臀部红色皮疹，精神萎靡，纳差，尿量少。

【体格检查】
精神差，咽红，口腔内侧颊黏膜见数个疱疹，手足臀部可见红色皮疹，双肺呼吸音粗,克氏征（+）,四肢末端凉、皮肤有汗,入院第二天出现四肢凉、大汗，经常抽搐（双眼发直或上斜，眼睑眨动）。

【辅助检查】
WBC 19.3 ×109/ L ,N 高, RBC 、Hb、 PLT 正常, LDH略高; GLU 血离子、肝肾功、尿常规正常。CSF：糖低，其他正常。

【诊断】
重症手足口病

【治疗经过】
入院1天后气管插管、机械辅助通气（插管时有气管痉挛，次日出现双侧张力性气胸及皮下气肿，给予胸腔闭式引流）、降颅压、扩容、多巴胺改善微循环，抗炎、抗病毒治疗,以及免疫球蛋白( IVIG) 、甲强冲击治疗。但神经系统症状持续数日,经常抽搐、烦躁、不说话，四肢无力，后出现肺不张等一系列问题，反复插管、上呼吸机。

【讨论】
小儿危重患者的早期发现： 具有以下特征的患者有可能在短期内发展为危重病例， 1.年龄小于3岁； 2.持续高热不退； 3.末梢循环不良； 4.呼吸、心率明显增快； 5.精神差、呕吐、抽搐、肢体抖动或无力； 6.外周血白细胞计数明显增高； 7.高血糖； 8.高血压或低血压。 临 床 治 疗：按临床表现主要包括4个阶段的治疗。
（一）手足口病/疱疹性咽峡炎阶段。
1.一般治疗：注意隔离，避免交叉感染，适当休息，清淡饮食，做好口腔和皮肤护理；
2．对症治疗：发热、呕吐、腹泻等给予相应处理。


（二）神经系统受累阶段
该阶段患者出现神经系统症状和体征，如头痛、呕吐、精神差、易激惹、嗜睡、肢体无力、肌阵挛、抽搐或急性迟缓性麻痹等。
1．控制颅内高压：限制入量，给予甘露醇0.5～1.0g/kg/次，每4 ～ 8小时一次，20 ～ 30min静脉注射，根据病情调整给药间隔时间及剂量。必要时加用速尿； 2.静脉注射免疫球蛋白，总量2g/kg，分2 ～ 5天给予； 3.酌情应用糖皮质激素治疗，参考剂量：甲基强地松龙1 ～ 2mg/（kg•d）；氢化可的松3 ～ 5mg/（kg•d）；地塞米松0.2 ～ 0.5mg/（kg•d），分1 ～ 2次。重症病例可给予短期大剂量冲击疗法； 4．其他对症治疗：如降温、镇静、止惊（安定、鲁米那钠、水合氯醛等）； 5．严密观察病情变化，密切监护，注意严重并发症。


（三）心肺衰竭阶段
在原发病的基础上突然出现呼吸急促、面色苍白、发绀、出冷汗、心率快、吐白色或粉红色血性泡沫样痰、出现肺部罗音增多、血压明显异常、频繁的肌阵挛、惊厥和/或意识障碍加重等以及高血糖、低氧血症、胸片异常明显加重或出现肺水肿表现。
1.保持呼吸道通畅，吸氧； 2.确保两条静脉通道的畅通，监测呼吸、心率、血压和血氧饱和度； 3.呼吸功能障碍时，及时气管插管使用正压机械通气，建议小儿患者呼吸机初调参数：吸入氧浓度80% ～ 100%，PIP20 ～ 30cmH2O，PEEP4 ～ 8cmH2O，f 20 ～ 40次/分，潮气量6 ～ 8ml/kg左右。以后根据血气随时调整呼吸机参数； 4．在维持血压稳定的情况下，限制液体入量； 5. 头肩抬高15-30度，保持中立位；插胃管、导尿（禁止压迫膀胱排尿）； 6．药物治疗。 6.1 应用降颅压药物； 6.2 应用糖皮质激素治疗，必要时给予冲击疗法； 6.3 静脉注射免疫球蛋白； 6.4 血管活性等药物的应用：根据血压、循环的变化可选用多巴胺、多巴酚丁胺、米力农等药物；酌情应用强心、利尿药物治疗； 6.5 果糖二磷酸钠或磷酸肌酸静注； 6.6 抑制胃酸分泌：可静脉应用西咪替丁、洛赛克等； 6.7 退热治疗； 6.8 监测血糖变化，必要时可皮下或静脉注射胰岛素； 6.9 惊厥时给予镇静药物治疗； 6.10 有效抗生素防治肺部细菌感染； 6.11 保护重要脏器功能。


（四）生命体征稳定期
经抢救后生命体征基本稳定，但仍有病人留有神经系统症状和体征。 1．做好呼吸道管理，避免并发呼吸道感染； 2．支持疗法和促进各脏器功能恢复的药物； 3．功能康复治疗或中西医结合治疗。

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