过敏性鼻炎,亦称变应性鼻炎，是小儿时期常见疾患,临床以鼻塞，打喷嚏,流清涕、浊涕或黄涕，鼻、眼、耳、上颚瘙痒为主要症状，常呈季节性发作。具有发病率高，不易根治的特点。鲁艳芳教授为湖北省中医院儿科教授，主任医师，临证近30载，学验俱丰，对治疗小儿过敏性鼻炎有其独到的经验。笔者有幸跟师侍诊,受益良多,特总结其经验。
【病因病机】
过敏性鼻炎属中医学“鼻鼽”范畴，历代医家认为本病内因以肺、脾、肾虚损为主，外因多为风寒侵袭或异气、异味刺激而诱发。《灵枢•本神篇》有云：“肺藏气,气舍魄,肺气虚则鼻塞不利少气。”又《外台秘要》说：“肺脏为风冷所乘,则鼻气不和，津液壅寒。”《医学入门》指出：“鼻乃清气出入之道，清气者，胃中生发之气也。《素问•宣明五气论篇》：“五气所病……肾为欠为嚏。”肺气虚弱，卫表不固，风寒之邪乘虚而入，犯及鼻窍,邪正相搏，肺气不得通调，津液停聚，鼻窍壅塞，遂致喷嚏流涕,此外脾虚则脾气不能输布于肺,肺气也虚,而肺气之根在肾，肾虚则摄纳无权,气不归元,邪气得以内侵。
鲁教授认为风邪是鼻鼽的主要外因。风为阳邪，易袭阳位,其从口鼻而入,侵犯鼻窍，致络脉不通,气血痹络,则鼻窍失于通畅和濡养而发病。且过敏性鼻炎具有遇“邪”即发,起病急,发病快,反复发作等特点，符合“风善行而数变”。此外，鲁教授认为小儿易患过敏性鼻炎与其体质密切相关，盖因其脏腑娇嫩，形气未充,肺脾肾常不足，卫外不固，易受外邪侵袭而致病，且一旦发病,病情变化多而迅速。故临床治疗本病时应结合小儿此特点，前期宜通利鼻窍、宣通肺气,后期勿忘益气固表、调和阴阳。
【临证经验】
2.1 自创“凌霄花赤小豆”方
小儿为纯阳之体，当风寒外袭肌表，易入里化热，加之肺脾不足,而易生湿热，临床上常见鼻塞、鼻痒、打喷嚏、流清涕后1-2d转为脓涕。鲁教授自创“凌霄花赤小豆汤”,治疗肺经蕴热、肺经风热、胆府郁热、脾胃湿热等由湿、热之邪引起的鼻炎。此方以凌霄花、赤小豆为君药清热排脓，配合使用具有发散之力的辛温通窍之品，如白芷、辛夷、苍耳子，以及川芎、红藤、丝瓜络、王不留行等活血通络之药。咽喉肿痛时，加皂角刺、桔梗;痰多者，加前胡、枳壳;食欲不振者，加玉竹、鸡内金等。
病案(1)：孔某，女,9岁，2014年5月24日初诊。主诉过敏性鼻炎病史3年,遇冷再发4d。现症见鼻塞,流黄白粘涕,伴轻咳,有痰，不易咳出，时有鼻痒、眼痒、喷嚏。查体：一般可，呼吸平，下眼睑晦暗，咽红，扁桃体Ⅱ肿大,心肺听诊可。舌红，苔微黄，脉浮数。西医诊断:过敏性鼻炎；中医诊断：鼻鼽（肺经风热）。治以清宣肺气、通利鼻窍。方用凌霄花15g,赤小豆20g,柴胡6g,生牡蛎6g,辛夷10g,白芷10,苍耳子8g,川芎15g,红藤10g,丝瓜络10g,王不留行10g,皂角刺6g,桔梗6g,灸麻黄3g,杏仁10g,娱蚣1条,橘红6g,鸡内金15g,炙甘草6g。7剂，水煎服。二诊时患儿不咳，鼻塞好转,流涕减少，咽不红。上方基础上加用炒二芽各10g,补骨脂10g,玉竹10g;去炙麻黄、杏仁、娱蚣、橘红。继用1剂,患儿诸症皆消。随访2月，未见复发。
2.2 善用桂枝汤
桂枝汤出自仲景《伤寒论》本为太阳中风，卫强营弱，发热，汗出，脉浮缓，恶风症而设。功在滋阴和阳，调和营卫。易患过敏性鼻炎的小儿多为特稟体质，生理机能和自我调适能力低下，常因气候和环境变化而患病。鲁教授认为，经常患病的小儿其脾胃本自不足，气血生化乏源，营阴不足，卫外不固，营卫失和，故以桂枝汤加减调理营卫、气血，实为调理患儿体质，增加祛病能力m。因此，在过敏性鼻炎缓解期时常选用桂枝汤加减以加强肺卫的防御功能，改善机体对病邪的易感性,从体质方面达到治病求本的目的。现代实验研究表明，桂枝汤通过降低鼻黏膜选择性趋化因子，减轻鼻黏膜炎症，降低过敏性鼻炎的发作几率H。这是桂枝汤治疗过敏性鼻炎的重要科学依据。
病案(2)：李某，7岁,2014年11月8日初诊。家长代诉患儿过敏性鼻炎2年，每遇气候冷暖变化即喷嚏频作,流清涕，伴鼻塞，鼻痒，曾用西医脱敏治疗，效不显。平素易感冒，食欲不振,现患儿仅鼻涕少许，无鼻塞等不适,舌苔薄白，脉细。辨证属肺脾气虚。选用益气健脾、调和营卫之桂枝汤加减。组方:太子参12g,桂枝6g,白芍12g,生姜3g,大専5枚，杏仁10g,紫苑10g,厚朴10g,赤小豆20g,辛夷10g,红藤10g,鸡血藤10g,生谷芽10g,神曲10g,石菖蒲10g,补骨脂10g,玉竹12g,白茅根10g。1剂。二诊：患儿遇冷后喷嚏减轻。效不更方,继服上方14剂。随访数月，未见复发。
2.3 顺四时,调体质
过敏性鼻炎与遗传有关，但与后天的调养也有密切关系。近年来,鲁教授根据《素问•四气调神大论》:“春夏养阳，秋冬养阴，以从其根”的原则，顺应二十四节气的变化，在门诊广泛开展四时体质调理活动。针对反复呼吸道感染、过敏性鼻炎的小儿,分别于春（春分、清明、谷雨）、夏（夏至、三伏）、秋（秋分、寒露、霜降）、冬（小雪、大雪、冬至）四季，选取不同的局部腧穴部位敷药物,通过经络气血的运行作用到达有关脏腑,达到全面调整脏腑功能，提高人体免疫力的作用。据现代研究表明，穴位敷贴能通过神经反射激发机体的调节机制,使其产生抗体,并改善垂体-肾上腺皮质系统的兴奋性,使人体各脏器的功能恢复平衡,从而增强机体免疫力，改善机体过敏状态和不良体质，达到防病治病的目的。通过观察，表明四时穴位敷贴可以有效地降低过敏性鼻炎的发病率。
病案(3)：万某，男，4岁，平素易反复呼吸道感染,有过敏性鼻炎,每于冬春季节发作频繁。于2013年11月22日小雪时节首次来门诊进行敷贴调理。选穴:肺俞、脾俞、肾俞、太溪、列缺、大椎、三阴交等穴。同时内服膏方，内外兼调。用药：生黄芪25g,当归6g,桂枝3g,炒白术9g,橘红10g,法半夏8g,茯苓20g,熟地10g,川芎15g,补骨脂10g,旋复花15g,白蒺藜10g,辛夷8g,防风8g,钩藤30g,香橡皮10g,厚朴6g,柴胡3g,玉竹10g,炒谷芽10g,石菖蒲5g,远志8g,炙甘草6g,山药30g,杏仁4g。10剂，加等量或半量蜜收膏。每次10mL,每日2次,大雪后开始服用。之后患儿每季定期于门诊进行体质调理,次年小雪节气,家长代诉患儿发病次数减少,发病时症状减轻,病程减短。
【讨论】
近年来,过敏性鼻炎的发病率呈逐年增长趋势,在门诊因过敏性鼻炎就诊的患儿亦不在少数，其已逐渐成为儿科临床多发病、高发病。
中医学认为，本病的发生多是肺脾肾不足，感受风寒之邪,或风寒之邪郁久化热所致，临床表现在肺,根本在脾肾。临证治疗时，需结合小儿抵抗力弱，易受外邪侵袭，肺脾肾功能不足的生理特点及感邪后易虚易实、易寒易热的病理特点，前期应以通利鼻窍为主，祛邪气为重;后期以调理肺脾肾,增强免疫力，固本为主。此外，家长的护理也尤其重要。特稟质的小儿在曰常生活中应避免接触致敏物质，尤其在季节交替或接触陌生环境时要提高警惕，注意身体变化。日常保健中，根据具体情况有选择地进行适宜的运动，逐渐改善体质。
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