脑梗塞 - 众意好医师

疾病简介

脑梗塞（脑梗、缺血性脑卒中）是指由于脑部血液供应障碍，缺血、缺氧引起的局限性脑组织的缺血性坏死或脑软化，脑梗死的临床常见类型有脑血栓形成、腔隙性梗死和闹栓塞等，脑梗死占全部脑卒中的80%。与其相关性较大的几个疾病是：糖尿病、肥胖、高血压、风湿性心脏病、心律失常、各种原因的脱水、各种动脉炎、休克、血压下降过快过大等。
脑梗塞通常表现是猝然昏倒、不省人事，常见口眼歪斜、语言不利、偏瘫等症，易发脑梗塞的多为中老年人。

具体类型描述如下

脑血栓（血栓性脑梗塞）
脑血栓形成，属于脑梗塞的一种。是由于脑动脉粥样硬化，使血管内腔逐渐狭窄乃至完全闭塞所引起的疾病。由于脑血管内有血栓形成，使局部脑组织供血不足，进一步软化、坏死。根据脑内血栓形成的部位不同，症状亦不同。脑血栓是中风发病率最高的，占全部中风病例的半数以上，多发生在55-65岁的中老年人身上，男性多于女性。多在安静状态下发病。初期可有肢体麻木、无力、头晕、头痛等表现，2-3日内可出现半侧肢体失灵、失语、意识障碍、昏迷等情况，严重者造成死亡。脑血栓与脑出血的临床症状有许多相似之处，极易混淆，但治疗方案截然相反，前者需溶血，后者需凝血。脑血栓预后比脑出血要好，但一部分病人也会留有偏瘫等后遗症。
脑栓塞（栓塞性脑梗塞）
脑栓塞与脑血栓的差异很大。它的原发病不在脑内，而是身体其他部位（多为心脏与四肢血管）形成的「栓子」进入血管后，流入脑动脉血管，堵塞了管腔，从而发生脑栓塞，使脑组织局部发生缺血、软化，引起与脑血栓形成的相同后果。什么是「栓子」呢？有血凝块、脂肪、空气、心脏瓣膜上的赘生物等。脑栓塞发病率也很高，发病年龄以20-40岁的中青年为多。它起病急，多无先兆，症状和脑血栓形成相似，有头痛、呕吐、意识不清、偏瘫等症状。病人如有风湿性心脏病、心房纤颤、亚急性细菌性心内膜炎等疾病史，患脑栓塞的可能性比其他人要多。
脑腔梗（腔隙性脑梗塞）
腔隙性脑梗塞是脑梗塞的一种特殊类型，是在高血压、动脉梗化的基础上，脑深部的微小动脉发生闭塞，引起脑组织缺血性软化病变。其病变范围一般为2-20毫米，其中以2-4毫米者最为多见。临床上患者多无明显症状，约有3/4的患者无病灶性神经损害症状，或仅有轻微注意力不集中、记忆力下降、轻度头痛头昏、眩晕、反应迟钝等症状。该病的诊断主要为CT或MRI检查。而多发性的腔隙性脑梗塞，可影响脑功能，导致智力进行性衰退，最后导致脑血管性痴呆。

防治腔隙性脑梗塞应采取以下措施

1、高血压患者应长期药物治疗，定期测血压，使血压控制在正常范围；2、糖尿病患者要严格控制饮食，坚持降糖治疗，使血糖控制在正常范围，糖尿病患者血压应控制在≤130/85mmHg；3、高血脂患者应进行降脂治疗；4、定期进行血液流变学检查，血粘稠度过高者，需口服小剂量阿司匹林；5、定期心脏检查，特别注意心功能变化及心律失常，改善心脏供血，防治冠心病；6、对突发头痛、头昏、眩晕、记忆力力减退、反应迟钝、遗忘、视物不清、面部发麻等症状，应提高警惕，尽早到医院做头颅CT，以便早发现早治疗；7、大复方地道取材，具有活血化瘀、芳香开窍，降脂抗凝功效的现代中药，对腔隙性脑梗塞发病诱因有综合的防治作用，坚持服用在改善症状的同时，能防止复发。

多发性脑梗塞

多发性脑梗塞是指脑内有多个缺血性软化梗塞灶而言，又称为多发性脑软化。除常见的瘫痪、感觉与语言障碍外，还可能出现痴呆。医生们就将这种痴呆称为多梗塞性痴呆(即动脉硬化性痴呆)。多发性脑梗塞好发于50-60岁的男性，高血压以及动脉硬化是主要病因。本病的病灶越多，痴呆的发生率越高，双侧梗塞较单侧容易发生痴呆。所以，应该积极预防脑梗塞的复发。
脑梗塞的治疗
1急性期治疗脑缺血的治疗应尽早去除动脉内的血栓，解除阻塞，迅速改善或增加缺血区的供血。「时间就是大脑」，在时间窗内有效采取溶栓复流控制脑水肿，防治脑疝;降低脑代谢，保护脑细胞;稀释血液，降低血粘度，改善循环;减少并发症;使死亡率、致残率减少「时间窗」治疗溶解血栓、恢复血供是目前国际上认可最有效的一种治疗措施。超早期「时间窗」是溶栓治疗的关键，而在临床实践中CT、MRI在发病6～12h之内尚不能充分显示梗塞灶的大小，往往延误了溶栓的最佳时机。溶栓的时机:国内外多数学者认为应在3～6h内，超过6h后恢复血流，可引起再灌注损伤，继发出血、脑水肿。NINDS报告，6h内有效率为51.4%，24h有效率为8%。Wise认为24～72h内，半暗带区仍有被救活的希望。溶栓制剂有尿激酶（UK）、链激酶（SK）、第2代溶栓制剂阿特普酶（TPA）、降纤酶等。
抗凝治疗（1）抗血小板凝集药:主要代表有:①阿司匹林对缺血性脑血管病的预防作用已被证实。②血栓素A2（TXA2）合成酶抑制剂，Ridogrel（利多格雷），Ozagrel（OKY-046，奥扎格雷），Isbogrel（CV-4151）等。（2）目前应用肝素配合溶栓治疗缺血性脑血管病已较普遍。但由于普通肝素副作用大，常易诱发出血及止血困难，使临床应用受到限制。而低分子肝素（LMWH速避凝）制剂克服了这一缺点，其优点为与血浆蛋白非特异性结合力较低，有较好的生物利用度，接近 100%。通常认为抗凝剂治疗仅对进展性中风及脑梗塞的预防有一定的疗效，但易诱发出血性并发症，须谨慎使用严格掌握适应证及禁忌证。
脑神经细胞保护剂（1）钙离子拮抗剂:具有选择性扩张脑血管作用，特别是对70～100μm的微血管和穿支动脉能增加血流量，改善脑缺血区的低代谢状态，抑制缺血「瀑布效应」启动，改善再灌注损伤。明确减少ATP的消耗，降低血液粘度，阻止脑梗塞的发展，对脑神经元有一定的保护作用（2）文献报道应用健脑素治疗脑梗塞（3）细胞稳定剂:常用胞二磷胆碱，有神经元保护作用。（4）兴奋型氨基酸拮抗剂:迄今综合评价最好的氨基酸受体损坏拮抗剂Mg2+ 是其中之一。（5）阿片受体拮抗剂:有学者发现阿片受体拮抗剂纳洛酮能改善脑缺血后的神经损伤症状，促进神经功能恢复，降低死亡率。而纳洛酮主要拮抗β- 内啡肽（β-EP）对中枢神经系统的抑制，增加缺血区的血流量，促使脑神经细胞的功能恢复。纳洛酮脂溶性极高，能快速通过血脑屏障作用于神经细胞，抑制脂质过氧化清除自由基，稳定细胞膜，抑制Ca2+跨膜内流拮抗兴奋性氨基酸毒性，可有效保护缺血半暗带，延长治疗时间窗。（6）神经节苷脂制剂（GM）能促使受损神经细胞再生树突的功能。（7）GABA增强剂:具有保护和修复脑细胞的作用，可提高大脑中ATP/ADP比值，促进氨基酸和磷酯的吸收。（8）其它:神经生长因子（NGF）、前列腺素调节剂、脑蛋白水解物、自由基清除剂、转运抑制剂、脑通、都可喜、卡兰片、脑力宝、脑活素等。
2康复治疗其原则是在一般和特殊疗法的基础上，对病人进行体能和技能培训，以降低致残率，增进神经功能回复，提高生活质量，应尽早进行。